安全事故调查与根源分析

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课程背景

工厂的各项KPI指标中，安全指标往往被排在第一要位。事故的发生将给企业的人员、财产、声誉……带来不可估计和无法抹灭的损失！

而据美国的调查研究发现，只有2%的工业伤害事故是超出了人的能力所能够达到的范围，是不可预防的，而在可预防的工业事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，可以说是几乎所有的工业伤害事故都是由人的不安全行为造成的！

做好事故的调查和分析、做好行为安全的保障，是企业顺利开展业务的前提

然而更多企业的现状是：

工厂安全隐患多，但员工大多熟视无睹，缺乏安全意识；

由于缺乏必要的调查与分析手段，类似的安全事故频繁发生；

工作场所存在大量不安全行为，但员工大多熟视无睹，缺乏安全意识；

员工无法识别关键行为，类似的安全事故频繁发生；

针对以上现象，特别推出《事故调查和根本原因分析》课程，此培训将帮助企业识别，并纠正工作场所的不安全行为，加强员工的安全意识；并有效分析事故原因，发现安全隐患，从而显著提升企业的安全管理水平.

授课对象

安全，安健环保管理经理/主管，生产部门经理/主管，安全工程师，安全员等

课程价值

1、掌握事故调查的着手点五大内容

2、掌握事故致因四大理论模型

3、掌握事故全过程调查六大步骤

4、掌握事故调查五大手段

5、掌握事故证据4P类型与人证与面谈PAEC技巧

6、掌握事故重建时间事件链的思路与两大方法

7、掌握事故识别关键起因的三个条件

8、掌握事故根源分析的12种工具

9、掌握事故报告与跟踪整改的思路与步骤

【工具/表单】

事故等级表 / Haddon矩阵表 / 病原体事故模型 / 证据收集卡 / 时间事件链表

事件和状态分析图 / 根源分析表 / 分析技术流程图

事故原因与责任等级表 / 综合原因分类表

变更分析表 / 防护屏障分析表 / 事故事件整合矩阵表 / 整改方案表 / 事故登记表 / FMEA表

课纲内容

第一讲：事故引发的机制

一、从何着手

1、事故调查九大术语定义

2、为什么要进行事故调整

3、事故报报与管理要求

4、确定事故调查级别

5、成立调查小组

案例分析：中海油事故等级划分表

二、事故致因理论

1、骨牌理论

2、事故多重起因理论

3、Haddon矩阵理论

4、Reason瑞士奶酪模型

视频案例分析：海因里希因果链案例

案例分析：Haddon矩阵理论表

James Reason 病原体事故模型

第二讲：如何开展调查

一、全过程调查六大步骤

1、收集证据

2、找出关键起因

3、根源分析

4、确定整改建议

5、完成事故调查与根源分析报告

6、跟踪整改进展

二、有备无患

1、书面的事故调查要求

2、应急响应计划于培训

3、事故调查程序和培训

4、事故调查工具包

5、事故现场控制

三、如何收集证据

1、证据类型4P

2、人证与面谈PAEC技巧

角色扮演：如何面谈

四、重建时间事件链

1、证据收集卡

2、事件和状态分析图

案例分析：如何重建时间事件链

案例演练：重建此事件时间事件链

五、识别关键起因

1、关键起因的三个条件

2、应用事件和状态图分析

案例分析：应用事件和状态图分析

第三讲：如何进行根源分析

一、三层原因分析

1、针对每一个关键起因，分析直接原因

2、针对每一个直接原因，找出间接原因

3、针对每一个间接原因，识别系统原因

二、综合原因分类

三、根源分析技巧

案例分析：王平将梯子架在走廊拐角

四、变更分析

1、变更分析原理

2、变更分析步骤

案例分析：变更分析案例

五、防护屏障分析

1、防护屏障分析原理

2、防护屏障分析步骤

案例分析：防护屏障分析案例

六、故障树和解析树

案例分析：故障树分析案例

七、其它专项分析法

1、时间损失分析法

2、人因分析法

3、事故事件整合矩阵分析法

4、故障类型及影响分析FMEA

5、设计标准分析法

6、计算机分析与绘图工具

案例分析：FMEA分析案例

第四讲：事故报告与跟踪整改

一、提出整改方法

1、事故原因

2、整改方案

二、事故报告与跟踪整改

1、三种事故调查报告

2、事故教训通报

3、行动跟进步骤

4、事故趋势分析

案例分析：事故报告案例

总结，答疑！

郭老师

郭涛老师 15年德资，日企，台资与民企生产管理经验

1000多家生产型企业诊断与评估经历

精益生产咨询师，高级讲师

班组长管理技能系列课程 版权认证讲师

北大，上海交大，浙大，华东理工等高校特聘讲师

【职业经历】

曾任：精捷技术（上海）有限公司（台资咨询行业） 资深咨询顾问与内训讲师

曾任：NTI（上海）有限公司(日本家居行业NO.1) 改善经理,培训讲师，供应链经理/供应链总监

曾任：ASEM洁具（上海）有限公司（德资建材行业） 品质工程师与供应商管理经理

曾任：上海天时通实业有限公司（民企汽配行业） 品质经理/生产经理

【实战经验】

郭老师从工厂一线操作人员做起，历任作业员，QC，班长，QC主管，QC经理，生产经理，供应商管理经理，供应链经理/总监，持续改善经理与培训师等职，亲历民企，德企，日企，台企等管理模式，现场诊断与评估不同行业，不同类型的生产型企业达1000多家，熟悉不同行业不同类型生产型企业的生产管理模式，能快速了解与掌握不同企业生产管理中的痛点并给出针对性方案。

一、精捷技术（上海）有限公司任职咨询顾问与内部培训讲师，取得成果如下：

1、诊断20个咨询项目，项目诊断成功率达60%以上。

2、主导8个咨询项目，项目咨询成果KPI指标达成率为95%.为企业创造利润近6000万元。

3、企业内训场数达80多场，培训人数6000多人，开发课程数达10门。

二、NTI（上海）有限公司历任SQE主管，改善经理与精益生产培训师, 供应链经理/总监,成果

如下：供应链管理方面成果：

1、订单满足率从80%-98%.

2、交货准时率从90%-99%

3、L/T从90天-45天。

4、DC投诉率从0.5%-0.15%

5、店铺投诉率从0.05%-0.01%.

持续改善经理---某企业辅导成果:

1、DTD由25天下降到12天，从备货型生产转为订单型生产。

2、主生产达成率由85%提高到97%。

3、OEE由61%提高到75%；FTT由90%提高到98%。

4、人均产能由12.5件/人时提高到17.2件/人时。

5、出货DELAY由59件下降为17件。

6、报废率由3.5%降为1.5%。

7、检品通过率由81%提高到91%。

精益生产培训师----培训场次50多场，培训人数6000多人

三、阿赛姆洁具（上海）有限公司历任，品质工程师，供应商管理经理，取得成果如下：

1、构建公司从供应商分类，评估，选择与报价运作体系，供应商开发周期从60天缩短40天。

2、整合供应商，数量从20家—15家，下单周期40天缩短30天

3、人工成本降1/4,采购成本降低1/5.

四、上海天时通实业有限公司历任：操作员，QC员，品质经理，生产经理,取得成果如下：

1、一检通过率达到99%，废弃率降低为1%。

2、交货准时率从90%-98%。

3、成功推行公司5S管理，并实现5S常规化管理。

4、建立车间安全管理制度，生产线无严重伤残事故发生。

5、品质体系(检验体系与保证体系)优化，确保体系运行良好。

6、过程不良率由2%降为0.5%，返工率由1.5%降为0.3%，投诉率由0.5%降为0.1%.

7、主导公司ISO9002：1994体系推行和维护工作中，并成功通过认证。

【授课风格】

务实性：没有华丽语言，只有专业务实的讲解与问题分析解决。

丰富性：信息量大，专业性及针对性强，案例多。

针对性：课前调研+针对学员问题授课+现场角色扮演+案例演练+点评+现场辅导

指导性：以实战培训为引导，以落地思维为主线（培训+辅导）。

思考性: 重视学员实际问题解决能力培养，引领学员思考工具运用背后的逻辑构成。

实用性：结合企业实际，从理念讲解，工具运用，方法演练。

实效性: 学员从信息获取--知识总结--技能转换--绩效呈现（工作中运用）。

参与性：讲授深入浅出，通俗易懂，互动性强，视频案例分析+现场演练，分析与总结点评。

满意度：目前为止培训满意度均在90%以上，被多家机构称为“实战型，专业务实型”讲师。

【主讲课程】

采购与供应链管理系列

《如何专业做采购》《专业采购职业素养与成长之路》《采购战略分析与采购策略制定》《供应商战略寻源，评估，选择与绩效管理》《采购成本分析与采购降本》《采购谈判技术实战》《采购风险管理与防范机制构建》《战略采购与战略十步法》《采购五大核心管理技能提升》《采购成本控制与供应商管理》《采购成本分析与谈判技术》《采购流程优化与供应商管理实战》《PMC-供应链环境下生产计划与物料控制》《物流与供应链管理》《物流设计与运作管理》《供应链管理实战》《采购与供应链管理》《库存分析与削减策略》

精益生产管理系列

《精益领导力》《精益思想管理实战》《七大浪费识别与消除》《精益物流规划与配送管理》《精益运营管理》《现代仓储管理与物流配送》《精益工厂成本控制与削减》《精细化管理》《精益现场持续改善》《精益价值流（VSM）图析实战》《卓越现场5S/6S/7S与目视化管理》《U型单元生产线设计与管理》《如何做好生产绩效管理》《设备综合效率（OEE）提升》《TPM之计划保全》

班组长管理系列

《班组长管理技能提升训练》版权课程《班组长角色定位与认知》《班组长自我管理工具运用》《班组长高效沟通技巧》《班组长高绩效团队打造》《TWI之工作教导/工作关系/工作改善》《精益班组长现场管理五大任务》《现场问题分析与解决》《技术能手到管理高手蜕变之路》《班组长职业化打造》《班组长管理五大剑法》《班组长一日管理》《卓越五型班组建设》《自控型班组建设》《班组管理五项职能》《班组长执行力提升》《一线主管培属培育与激励》《安全风险分级管控与隐患排查管理》《树立安全意识，提升安全技能》《TPM之自主保全》

【部份咨询客户】

江苏华辰重工有限公司（精益生产），江苏捷安特（中国）有限公司(精益生产)，无锡友邦家居公司(精益生产)，江苏信隆机械有限公司(精益生产)，苏州达韦精密工业有限公司（精益生产），江苏居梦莱家纺有限公司（现场改善），天津富士达自行车集团有限公司（PMC），上海奔达机电(汽配)有限公司(PMC)，上海钢达车料有限公司（PMC），江苏润源经编机械集团(品质管理)，江苏某军工有限公司（PMC），百事高（常熟）公司-日资（精益生产）、、、、

【部份培训客户】

汽车行业：上海霍富汽车锁具（3期）, 上海亚大汽车塑料（3期），上海高齐汽车零件（3期）, 东风德纳（2期），江苏毅合捷汽车配件(2期)，苏州诺克汽车模具（2期），中车集团成都公司，东风汽车，德国道依茨发动机（大连）公司，江苏摩比斯（韩资）汽配，一汽锡柴，一汽富维，一汽模具，安徽耐世特凌云驱动系统，安徽集瑞联合卡车，日产汽车日成化学，一汽大众成都公司，成都汽车产业研究院，一汽大众汽车长春公司，江苏万都底盘，东风悦达.起亚汽车，大连东风李尔汽车座椅，上海大众祥源动力公司，上海奔达机电,大连百炼铸造，长春派格汽配，中国重汽集团，安徽帝伯格茨汽配公司,江苏华达汽配，江苏新豪轴承公司，中车湖南湘电公司，中车南方汇通公司，浙江信质电机股份有限公司，锦湖轮胎长春公司，诸暨华云科技，大连常农集团，无锡威卡威汽车零件公司，胜华波集团、、、

机械制造：江苏江动集团（5期），中铝集团（4期），徐州重工集团（3期），上海贝斯特（3期），上海电气集团（3期），美国迪皮埃叶片（3期），无锡江顺科技（3期），中船重工风帆电池(2期)，河南天能电池集团（2期），大连THK轴承（2期），中铁建重工集团（2期），淮安威灵电机（2期）,岳阳高澜集团（2期），格力集团凌达电器(2期)，无锡新麦机械（中国）公司（2期），振华重工（南通）公司，德国双立人，德国霍尼夫机械公司，美国维蒙特工业集团，保利协鑫集团，国家电网平高集团，中航工业集团中航锂电，沈阳鼓风机集团，上海印钞有限公司，江苏华辰重工公司，江苏润源集团、浙江金洲制管集团，河南龙丰纸业，广东信源彩色印务，盐城纽威阀门，广东志高空调，开山集团上海维尔泰克螺杆机械，烟台强信机械，浙江安胜科技集团，江苏某军工企业，温州某知名眼镜公司，美国蒙维特工业（上海）公司，南都电源集团，中国易华集团，江苏智能自控工程，韩泰轮胎， 上海中洲特种材料, 上海烟草机械有限公司, 无锡天奇集团, 银川天地奔牛集团，青岛双瑞集团，墙煌新材料股份，无锡金工合金，深圳优力可科技，顺德民乐管业，上海特乐斯特机械，中核阀门（苏州）,山东达能环保机械，厦门雅瑞实业，无锡派克新材，杭州春风动力集团，杭州人本集团、、、、

电力能源： 神东煤炭集团（18期），上海艾郎风电集团（4期），松下能源（无锡）公司（2期），常州天合光能（2期），内蒙准能集团（2期），河北新华新热电（2期），中核集团汇能公司（2期），鄂尔多斯电冶事业部（2期），无锡国联集团（2期），骆驼电池集团（2期），上汽集团捷新能源动力（2期）,国家电网北京公司，国家电网辽宁分公司，国家电网青海公司，云南景洪供电局，华能集团伊敏河煤电，华电集团云南镇雄电厂，国家电网河南电网公司，北京丰台供暖站，广西来宾电厂，航天机电内蒙上晟新能源,华电集团（山西）公司，晋中太阳能科技有限公司，昆山兴能能源，国家电网太原供电公司，兴义万峰电厂、、、

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